覆髄・断髄の基準とは?《歯の神経は残せるのか?》

当院のYoutubeチャンネルへのご質問 》

宮﨑歯科医院 Youtubeチャンネル「先生の動画を何度も見て勉強させていただいています。マイクロ診療の必要性を改めて実感し、この度、開業と併せて購入予定です。いつか先生のように高度医療を患者さんに提供できるよう頑張りたいと思っています。質問なのですが、お恥ずかしながら露髄した際は術後疼痛を懸念して麻抜即根しているのですが、断髄や覆髄の診断基準はどういったところでしょうか?ご教授いただけると幸いです。」

当院のYoutubeチャンネルの上動画に、歯科医師の先生よりご質問を頂きました。

以下にその回答について供覧させていただきます。

「歯の神経を残せるか否か?」「根管治療は必要か?」といったご質問を患者様より多数いただきます。そういったご質問にお応え出来る回答となっております。

歯科医師の先生への回答であるため、少々専門用語もありますが、ご理解いただける内容となっております。ぜひご参考ください。

《 当院の回答 》

コメントありがとうございます。

ご開業、おめでとうございます!準備が大変でしょう!私も昨年移転開業の年でしたので、診療しながら新医院の立ち上げ、旧医院の後始末、非常に苦労しました。ぜひ頑張ってください!またご開業に合わせてのマイクロスコープの導入、素晴らしいですね!患者様も喜ばれることと思います!

ご質問頂いた内容に回答させて頂きます。よろしくお願い致します。

露髄した際は術後疼痛を懸念して麻抜即根しているのですが、断髄や覆髄の診断基準はどういったところでしょうか?」
(※露髄=むし歯治療中、むし歯を削り取ることで、歯の神経に達し、露出すること)

断髄覆髄の診断基準を語る前に、「なぜ術後に痛みが生じるのか?」または「なぜむし歯が痛むのか?」を明確にする必要があるでしょう。

(※ 断髄=感染した歯の神経の一部を取り去ること、覆髄=露出した神経を薬剤で保護すること)

痛みの原因は、歯を削ったことによるものではなく、「細菌の感染」です。

細菌が感染していることにより、歯に炎症反応が起こり、血液が供給され様々な反応が起こる。それが痛みや違和感、しみるといった症状として認識されます。

たとえば、ラバーダムを装着していない状態で、むし歯の治療中に露髄したとしましょう。その状態でCRやセメントで覆髄し、後日、インレーを装着します。いわゆる保険治療の通常の流れでしょう。
(※ CR=コンポジットレジン樹脂、歯の色をした詰め物)

このような症例で、後日、「しみる」「少し痛む」「違和感がある」といった症例が散見されます。当院にはこのような症状を訴えて、多くの患者様が来院され、そのやり直し治療をさせて頂いておりますが、ラバーダムを装着して、インレーを取り除き、マイクロスコープで覆髄部を観察すると、ほぼ間違いなく「むし歯の取り残し」が認められます。

当院では、これに対して、齲蝕検知液でむし歯を染色し、むし歯を残さず削り取り、たとえ「露髄・断髄」したとして徹底的に取り除きます。その後は、MTAにて覆髄し、コンポジットレジンで周囲を修復します。このように処置すると、後日、患者様には「しみる」「違和感」「痛む」といった症状は嘘のようになくなります。

補綴後、しみる、痛む、違和感といった症状が残っている症例の共通点として、

・肉眼で治療していること
・ラバーダムを使用していないこと

この2つが挙げられます。

肉眼では、齲蝕検知液による微かな染色部位が見えないのでしょう。

また、ラバーダムを装着しないと、術中の感染予防が不適切であること、またMTAなどの覆髄後のコンポジットレジンの重合が不十分(CRは水のある環境下では十分な重合は得られません)となり、後日、未重合の部位より感染するのでしょう。
(※MTA =https://miyazaki-dentalclinic.com/22195)

Kakehashiの論文からも、むし歯は感染症であることは1970年代より明白です。https://miyazaki-dentalclinic.com/21898

むし歯は細菌の感染を取り除けば、削り取れば治ります。

歯の神経(歯髄)を残す・取らない・根管治療しない 東京都内内幸町西新橋虎ノ門霞ヶ関神谷町日比谷有楽町の歯科歯医者 マイクロスコープが必要

つまり、露髄したとしても、そこに感染がなければ痛みはおさまります。

細菌感染が残存しているから、生体はそこに血液を流し、感染を取り除こうとするのです。その免疫反応により、「痛み」「しみる」「違和感」が生じるのです。

そのため、当院では、神経に至るような・露髄しそうなむし歯治療の際、その旨を患者様にレントゲンでご説明し、あらかじめCTを撮影させていただき、病状をご説明させて頂いております。

ct 根管治療 神経を残す治療レントゲンでは3次元を2次元に落とし込むため像が重なり、概略は説明できますが、明確な診断は困難です。CTであれば像が重なることがないため、むし歯がどの程度進行しているか、明確に患者様にみて頂くことが可能です(メタルが入っている場合は取り除いてから撮影しています)。

肉眼での治療において、治療中に露髄した場合は、麻酔抜髄しての即根充が最善の治療法であり、先生のご選択されている方法は患者様にとって最高の治療法です。

もし今後、先生が深いむし歯治療に望まれる際は、患者様に「歯の神経の大切さ」をご説明して下さい。その上で、レントゲンやCTを撮影させて頂き、ラバーダムを付けて治療に望まれてください。多少の費用が掛かろうとも、患者様は必ず喜ばれることでしょう。そんなに難しいことではありませんので。

ラバーダムさえ装着してしまえば、術中の感染はあり得ません。あとは今ある感染を取り除くだけです。できればマイクロスコープがあったほうが良いですが、なければ高倍率の拡大鏡ルーペで治療に臨まれてください(8倍以上は必要となるでしょう)。

拡大鏡ルーペでも十分に見えるとおっしゃる歯科医の先生もいらっしゃいます。

マイクロスコープは光源と視線が一致していること、また視野が固定されていることで、ルーペより明確に術野を確保できます。(ルーペは術者の頭部の揺れが視野に影響を与えますが、マイクロスコープではそれがありません。たとえるならば、「揺れているテレビ」と「揺れていないテレビ」を見て、どちらが見やすいか?といったところでしょうか)

このように、まずむし歯を徹底的に取り除ける環境(マイクロスコープとラバーダム)が整った上で、『断髄や覆髄の診断基準は?』ということになります。

神経を残せるか否か?の判断基準はこちらのリンクをご参照ください。
分かりやすく説明させて頂いております。
https://miyazaki-dentalclinic.com/24628

「術前の問診と患者様の症状」で、神経を残せるか否か?を上記のリンクの表と照らし合わせると術前にある程度推断することが可能です。

神経を残せるか否か 根管治療は必要か その症状から診断名と治療法をチェック

細菌の感染が拡大し、
①「不可逆性歯髄炎」「歯髄壊死」の場合は根管治療が必要であり、
② それ以外、たとえむし歯が深くても、たとえ露髄しても、たとえ一部神経を取り去る断髄をしたとしても根管治療は必要ないということになります。

①は根管治療が必要であり、細菌の感染を取り除くには適切な治療です。
②の症例は神経を残すべく治療に臨む価値の在る症例といえるでしょう。

むし歯の深さとその治療法について 従来の肉眼による治療法とマイクロスコープによる治療法の違いとは 深いむし歯 神経に達しているむし歯でも歯の神経は残せる

簡単な判断基準でかなり信頼性のあるチェック項目として以下のものが挙げられます。

1. これまで鎮痛剤を服用するほどの痛みがあったか?鎮痛剤を服用したか否か?
2. 噛むと痛むか?

https://miyazaki-dentalclinic.com/wp/wp-content/uploads/24ebca050ef1f770719a93695d608256.jpg

むし歯が神経に達すると、可逆性歯髄炎となりますが、これはむし歯を取り去ることで容易に健全な歯髄に戻ります。神経を取る必要はありません。この時の痛みは一過性で、痛み止めを服用するほどのものではありません(上記の②)。

感染が徐々に進行し、歯髄炎が治まらない状態(不可逆性の歯髄炎)となると、拍動性のズキズキとした痛みとともに、その炎症の拡がりにより、咬合痛(噛んだ時の痛み)も生じるようになります(上記の①)。

症状から診断する神経を残せるか否か?について
https://miyazaki-dentalclinic.com/22012

細菌感染は徐々に進行し、歯髄炎の範囲も徐々に進行します。

マイクロスコープ 歯の神経を残す治療 根管治療しない 出来るだけ残す 抜かない その根拠 治療法 1

複数の根管(大臼歯など)であれば、むし歯に近い根管は歯髄壊死し、他の根管は生きているということあります。大臼歯で根尖病変があるのに冷たいものがしみる?というのはまさにコレです。

「不可逆性の歯髄炎」では痛みが強く、鎮痛剤が必要となります。
これをやり過ごすと、歯の神経が「歯髄壊死」となり、痛みは消失します。
神経が死んでいるため、血液供給がなくなることがその理由です。

しかしそれを放置すると、歯周組織へと炎症は波及し、歯ぐきが腫れるなどの痛みが再度生じます。咬合痛や違和感もあるでしょう。

そのため、上記の1.2.の症状の既往歴があるか否か?が神経を残せるか否かの簡単な診断基準となるのです。つまり「覆髄の診断基準」となります。

断髄の診断基準は、上記の「不可逆性歯髄炎」「歯髄壊死」以外であれば断髄可能です。

ラバーダムとマイクロスコープを活用して、齲蝕検知液でむし歯を染色し、変色部分も含めてむし歯を削り取ります。露髄し、もし一部神経が壊死しているようであれば、壊死部位を取り除きます。いったん出血しますが、健全な神経であれば出血は10分以内に治まります。

むし歯を取り除いたにも関わらず、歯髄壊死部を取り除いたにも関わらず、10分以上出血している、出血部位が歯髄本体からではなく、歯髄と根管壁との境目から(つまり、根尖からの出血が疑われる=根尖性歯周炎が疑われる)の場合は、根管治療が感染の拡大が広範囲であると判断し、根管治療に臨みます。
https://miyazaki-dentalclinic.com/22012

「齲蝕検知液・むし歯をどこまで削るのか?」について
https://miyazaki-dentalclinic.com/22122

歯の神経を残す治療について
https://miyazaki-dentalclinic.com/21762

歯の神経を残す治療や根管治療に関するご質問への回答
https://miyazaki-dentalclinic.com/22012

根管治療について
https://miyazaki-dentalclinic.com/14599

的を得た回答とならず、長文になってしまってすみません。
この回答が、先生のご参考になれば幸いです。
コメントありがとうございました!
ご開業おめでとうございます!頑張って下さい!

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