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神経を残す・取らない治療 (都内新橋虎ノ門内幸町の歯科) ｾﾗﾐｯｸｲﾝﾚｰ

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深いむし歯はラバーダムを装着します

上顎大臼歯の深いむし歯を他院にて指摘され、根管治療が必要と説明され当院を受診された患者様の症例です。

レントゲンでも明確に判定できる神経（＝歯髄）に近接した深いむし歯です。

根管治療の可能性もご説明させて頂いた上で治療に臨みます。

症状をお伺いすると、「これまで痛みがあったことはなかった」とのことでした。

Ricucciの研究と照らし合わせてみると、病状は「可逆性歯髄炎」のカテゴリーに入り、神経（＝歯髄）を残す治療の成功率は９６％です。

上動画をご覧いただけると、本症例の全容、当院の治療法を見て頂くことができるでしょう。

むし歯治療には以下の２点が大切です。
① 細菌感染を徹底して取り去ること
② 隙間のない精度の高いインレーやクラウンを装着すること

上動画は、神経を残した後、精度の高いオールセラミックスインレーを装着した際の口内動画です。②に該当します。

当院ではやり直しのない、一生に一度となる歯科治療を目指しております。

ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ歯が折れた (都内新橋内幸町虎ノ門霞ヶ関歯医者)

転倒により歯が折れてしまい当院を紹介受診された患者様のインプラント治療症例。
術前と術後の写真です。

すぐ仮歯を製作しつつ、ＣＴで精査します。

ブリッジ治療は歯を削り、残っている歯に負担がかかるため、患者様はインプラント治療をご選択されました。

後日、折れた歯を抜歯と同時にインプラントを埋入（抜歯即時インプラント手術）し、４カ月間待ちます。

その後インプラントの仮歯を製作・装着しつつ、失った「歯ぐき」のボリュームを回復してから最終的にオールセラミックスで歯を作り上げ治療は終了です。約１年間の治療期間。

歯は削らない方がいいです。
インプラント治療が成熟期を迎える中、ブリッジ治療は「残っている歯を削り、残っている歯に負担を強いる治療」という認識を私は強く感じます。
「ブリッジできないからインプラント治療」ではなく、「インプラント治療ができないからブリッジ」です。インプラント治療ができないことはあまりありませんが・・・。

噛むと痛い神経取りたくない根管治療 (都内港区内幸町新橋虎ノ門霞ヶ関神谷町歯科)

我慢できないほどの痛みではなかったけれど、噛むと痛みがあったため他院にて詰め物を外してやり直し治療をされた患者様の症例です。

レントゲン写真赤矢印②がメタルインレー。③が神経周りに薬をつけています。④は神経（＝歯髄）です。深いむし歯治療であったことが推察されます。黄色矢印①にの先には根尖病変（黒い透過像）が認められます。

「温かいもので痛むことがあった」、「噛むと痛いことがあった」とのことでした。
他院では「根管治療（神経を取る治療、根っこの治療）」の説明を受け、神経の治療をせずに何とかならないものか？と当院を受診されました。

まずは口内をマイクロスコープで観察します。左が術前、右が噛み合わせチェックしたあとの写真です。

先日装着したばかりのメタルインレーの表面はザラついており、荒れていました。メタルインレー装着後、数回削って調整したとのことです。削ったならば磨いてほしいものですが、痛みがあったためでしょうか…メタルインレー表面は磨かれていませんでした。

深いむし歯治療で痛みがあったとしても、”痛みを根拠”として「根管治療」が必要と判断するのは間違いです。

まずはかみあわせを精査します。適切なかみあわせかどうか？チェックです。上写真の歯にある赤い点が「カチカチ」噛んだ時の接触点、「ギリギリ」噛んだ時の接触点が青い点です。

理想的なかみあわせは、「カチカチ」噛んだ時に奥歯が、左右に「ギリギリ」した時は犬歯が、前方に顎を出した時は前歯が接触し、「他の歯は接触しません」。

ギリギリした時に奥歯が当たっていると、「痛み」につながります。
痛みの種類はジーンとする、ズーンとするような痛みです。「噛めないことはないが、噛みたくない痛み」、鈍痛を強く感ずるようです。

本症例では、装着されたメタルインレーが「ギリギリ」した時のみ接触していました。
これでは痛むはずです。

青い接触点は必要ありません！

このような症例では、痛いからといってすぐに神経の治療（＝根管治療）をするのではなく、痛みの原因を特定するために、まずは適切な噛み合わせに調整することが大切です。

調整は、青い接触点のみ削り調整します。

患者様には調整後、しばらく経過をみてはいかがでしょうか？とご説明させていただきました。

もし痛みが無くならなければ、痛みの原因は「深いむし歯」にあることが判明します。その際は、可能であれば「神経を残す治療」を施しますが、神経（＝歯髄）が感染により死んでいる（＝歯髄壊死）場合は、根管治療が必要となります。

根管治療が必要か否かを「症状」から推測するには？

【セラミック治療・ホワイトニングについて】（保険外治療・自費治療）

治療内容

セラミック製の人工歯を用いて歯の欠損した部位を補ったり歯列を整えたり、特殊な薬剤やライトを使用して歯を漂白するなどして、美しい口元をつくります。

標準費用（自費・税別）

セラミック治療：45000円～165000円。ホワイトニング：35000円

治療期間・回数

①カウンセリング

②かたどり、かみあわせ

③セット

※口腔内の状況や治療内容により異なります。

メリット

セラミック治療により自然な白さや透明感のある口元を手に入れることで、銀歯が気になってうまく笑えないなどのコンプレックスを解消することができます。さらに芸能人のようなより白く美しい歯並びにすることもできます。また以前に入れた銀歯によるアレルギーが改善する場合もございます。ホワイトニングでは着色汚れを落とし、歯本来の自然な白さを取り戻します。

副作用やリスク

【セラミック治療】

歯を削ります。また場合によっては、治療箇所周囲の健康な歯を削ることもございます。歯を削ることで痛み・しみ・知覚過敏が起こることがあります。被せ物や詰め物は経年劣化する場合があります。

【ホワイトニング】

歯の変色の原因によっては、ホワイトニングによる改善が認められない場合があります。また治療・薬剤によって、知覚過敏や歯がしみたりすることがあります。

かみあわせ根尖病変根っこの治療 (都内新橋内幸町虎ノ門歯科)

根管治療の成否と「かみあわせ」には関連があります。
以下は、2018年に開催された国際歯科学会発表からの引用です。

①『根尖病変は、咬合性外傷、歯周病、細菌漏えい、ガッタパーチャの押し出し充填、全身疾患により治癒の停滞が報告』

②『慢性的な咬合性外傷により、炎症性細胞の浸潤が促進されるので、根管治療後は早期接触など咬合させない方が早期治癒が得られる。』

③『根尖病変の治癒遅延に影響を与える主な原因は咬合性外傷である』

④『根管治療歯の根尖病変のほとんどが咬合性外傷により悪化するか停滞する』

主に、根管治療後に歯根の先に発現するレントゲン上に見える「黒い陰影」を『根尖病変』といいます。歯根の先の歯槽骨の炎症を示しています。痛みや違和感、腫れなどが、その症状です。

むし歯は細菌の感染症です。むし歯が深く進行すると、根管治療が必要となります。根管治療では、「細菌感染の駆除」を行いますが、100％の駆除は困難と言われています。可能な限り滅菌消毒し、自身の免疫機能で抑え込める範囲内にまで駆除します。

そのため、可能な限り早期に治療することが大切です。

上記①～④のように、適切な根管治療を行ったとしても、不適切なかみあわせでは、術後問題が生ずることが科学的に証明されています。
（適切なかみあわせとは？）

そのため、根管治療後は、以下の３点が重要です。
① 再感染を予防する「精度の高いクラウン」
② 適切なかみあわせ
③ 定期的なメンテナンス

当院では精度の高い歯科治療を行います。
そして患者様の定期的な来院によるメンテナンスが非常に大切であり、やり直しのない歯科治療につながると考えています。

根管治療神経残す→歯髄壊死 (都内港区新橋虎ノ門内幸町の歯医者)

全く症状のない深いむし歯の１症例。
上動画はその様子です。ぜひご参考ください。神経を残すにはどのような治療をするのか？残せない神経（＝歯髄）とは？が分かります。

患者様としては痛みが無いため簡単に治ると思っていますが、病状は重篤です。
その点をご説明させて頂いた上で治療に臨みます。

当院では治療前に次のようなご説明をいたします。

・深いむし歯は唾液中に存在する細菌の感染症です。
・徹底してむし歯を削り取ります。
・同時に、徹底して健全な歯は削りません。
・ラバーダムとマイクロスコープで臨みます。
・もし、むし歯が神経に到達していた際は（＝露髄）、「神経を残す治療」をします。
・もし、神経（＝歯髄）が死んでいたら（＝歯髄壊死）、歯髄を取り除く「直接覆髄法」「断髄法」「根管治療」を行います。その際はMTAなど薬剤を使用します。
・直接覆髄や断髄法は、術後に痛みを伴うことがあります。痛みが治まらなければ、根管治療が必要となる可能性があります。
・それでも残せるのであれば神経を残す治療をチャレンジすべきだと思います

小さなむし歯を早期に徹底して治す。
神経を残す。
そのためには精密な補綴（インレーやクラウン）が不可欠。
深いむし歯には「神経を残す治療」を！
それでもダメならば、徹底した根管治療。
再根管治療でも治癒しない場合は、歯根端切除術。意図的再植術。
それでも、難しい場合は抜歯が最適な治療法。
簡単に抜歯はしないで、骨が無くならないような配慮をしつつ抜歯するか、あるいは抜歯即時インプラント手術。

むし歯は唾液中に存在する細菌の感染症です。
削らずに感染を取り除くことは不可能です。
ならば徹底して削り取る、徹底して健全な部分は残す。

これらすべてには「マイクロスコープ」が不可欠です。

当院は、徹底した歯科治療で、一生に一度の歯科治療をめざします。

歯の神経が死んでいる根管治療 (都内港区新橋虎ノ門内幸町霞ヶ関歯医者)

黄色矢印の歯が欠けて来院された患者様。それ以外の症状はありませんでした。

レントゲンを拝見すると、その隣の歯の周りが黒く見えます（黄色線で囲まれた箇所）。レントゲンでは硬いものがより白く、軟らかいものがより黒く写りますが、歯根周囲が黒く写っています。これを根尖病変といいます。

ＣＴ撮影した画像が上画像です。レントゲンは３次元を２次元に落とし込むため、像が重なり不明瞭ですが、ＣＴは像の重なりはありません。黄色矢印の先に明瞭に根尖病変が認められます。

原因は以前に治療した深いむし歯治療でしょう。コンポジットレジン樹脂が神経近くまで充填されていました。むし歯は唾液中に存在する細菌の感染症です。感染が取り切れずに拡がり、神経（＝歯髄）が死んでしまったと推察されます。

深いむし歯治療の際は、ラバーダムを装着することが大切です。
深いむし歯では「神経を残す治療」をすべきでしょう。

本症例の根管治療をまとめた動画です。

根管治療時間は３０分程です。ラバーダムを装着して壊死した歯髄（＝神経）を取り除き、根管内を洗浄消毒します。すべてマイクロスコープで見ながら行います。

１回の根管治療でほぼ終了しましたが、感染拡大が大きいこともあり、水酸化カルシウムを貼薬し、１週間経過を観察することとしました。

また患者様には根管治療前に、「歯根端切除術」についてもあらかじめ説明させて頂いております。これだけ大きな根尖病変では、根管治療だけでは改善が見込めない場合もあります。

徹底した治療でやり直しのない歯科治療を！当院の目標です。

宮崎歯科医院について― 舩井（船井）幸雄先生の著書「退散せよ似非コンサルタント」（52頁の超プロの５条件で紹介される）や　私の知った良い歯科医師（歯医者）、信頼できる歯医者・名医として紹介され、インプラント＆かみあわせ（顎関節症）治療で多くの患者さまを拝見する歯科医院です。関東東京都内、内幸町、虎ノ門、新橋、霞ヶ関、神谷町、港区、千代田区だけでなく関東近県、全国から患者さまが来院されるため、ご来院の際はお電話・メールにてご予約いただけますようお願い致します。インプラント、かみあわせだけでなく、マイクロスコープ・ＣＴ撮影・ラバーダム防湿を駆使した最先端根管治療・ホワイトニング・審美歯科・メタルフリー・予防歯科・親知らずの抜歯・歯周病治療・一般むし歯治療など、痛くない麻酔、痛くない治療で行っております、安心してご通院頂けます。セカンドオピニオンやご相談、メール相談も多数頂いておりますのでお気軽にご相談ください。

歯を残す抜かない治療歯根端切除術(都内港区新橋内幸町虎ノ門)

歯肉の腫れを主訴として来院された患者様、上顎前歯の再根管治療症例。

他院にて根管治療をするも症状は改善せず、当院にて再根管治療を行った上で歯根端切除術を行うこととなりました。

「むし歯は唾液中に存在する細菌の感染症です」
歯の表面から歯を溶かしながら感染を深部へと進行させます。放置することで、感染は歯根先端より外部の歯槽骨へと波及します（＝根尖性歯周炎）。この「細菌感染拡大」を予防するために、むし歯の治療をするのです。

歯根端切除術はなぜ必要なのか？？そのまま経過をみてはいけないのか？

まずは再根管治療を行います。
再根管治療を行うことで、症状が改善する場合も多々あります。

本症例では、歯根端切除術が必要となる可能性をお話しした上で、再根管治療を行いました。再根管治療により症状の緩解は認めれれましたが、完全に消失はせず、根尖部の歯肉の腫れは残りました。そこで歯根端切除術を行うこととなりました。

実際の術式は右図の通りです。

歯肉は開くと骨が見えます。歯は骨に支えられていますが、本症例では、その骨が溶けてなくなっていました（青点線部）。周囲は炎症性組織に囲まれていました。炎症性組織と、歯根の先端の一部（３ｍｍ以上）を切除摘出し、感染部分を徹底してマイクロスコープで見ながら除去します。その後は、根尖をＭＴＡにて封鎖して薬剤を充填し、手術は終了です。手術に痛みはありませんが、術後７～１０日間は腫れることが普通です。

当院では徹底した歯科治療で日々の臨床に臨みます。

まずは小さなむし歯を徹底して治す。そして、深いむし歯は徹底して神経を残す。
残せない神経は、徹底して根管治療をする。根管治療が困難ならば、歯根端切除術を。保存が困難ならば、ただ抜かないで骨を造りつつ抜歯する。もしくは抜歯即時インプラント手術を。「歯は削らない、つなげない」ことが大切です。そのため、ブリッジ・入れ歯は残った歯に負担をかける治療法でしょう。

徹底した歯科治療で、やり直しのない・一生に一度の歯科治療。当院の目標です。

神経に近いむし歯間接覆髄法(ｼｰﾙﾄﾞﾚｽﾄﾚｰｼｮﾝ) (都内港区内幸町新橋虎ノ門)

むし歯が神経（＝歯髄）の近くまで進行している時の注意点は３つ。

① ラバーダムを装着する
② マイクロスコープでむし歯を観察して削る
③ 精度の高い補綴をする
（※補綴とは、クラウンやインレーでかぶせること）

① ラバーダムを装着する
むし歯が深いとき、露髄の可能性があります。露髄とは、歯を削り取ることで「神経（歯髄）が露出」することをいいます。その際に、唾液が侵入すると、治癒を阻害するばかりか、再感染の機会を与えてしまいます。むし歯は唾液中に存在する細菌の感染症です。徹底して「唾液感染予防」をする必要があります。
また、深いむし歯を治療する際は、「神経を残す治療」に注力します。直接覆髄法であり、間接覆髄法です。この治療は、「防湿」に注意が必要です。湿潤状態では、上手くいきません。そのためラバーダムが不可欠となるのです。

② マイクロスコープでむし歯を観察して削る
マイクロスコープを使用することで、むし歯と健全な歯を判別することができます。
むし歯は徹底して削り取りますが、健全な歯は徹底して残します・削りません。
また、露髄した際は、神経（歯髄）の状態を精査する必要があります。歯髄は死んでいるのか？生きているのか？感染しているのか？を判定するにはマイクロスコープが必要です。

③ 精度の高い補綴をする
精度の高い「神経を残す治療」の後は、精度の高い補綴をします。隙間のないピッタリとした補綴は、むし歯細菌の再感染を予防します。これによりやり直しのない歯科治療を実現します。

上動画症例は、深いむし歯ですが露髄することのなかった症例です。部位は下顎第２大臼歯。間接覆髄法のシールドレストレーションで治療しました。徹底した歯科治療は、一生に一度・やり直しのない歯科治療へとつながります。当院の目標です。

間接覆髄法

上症例は、深いむし歯を伴う下顎大臼歯の症例です。当院にて、「間接覆髄法」にて神経を残し、オールセラミックスで修復治療しました。

治癒のポイントは２点です。

・マイクロスコープにて細菌感染を徹底的に除去すること。
・治療後に再感染しないように、精度の高い修復治療（ｵｰﾙｾﾗﾐｯｸｽ）を行うこと。

間接覆髄法とは何か？

歯髄（＝歯の神経のこと）の近くまで進行した深いむし歯で、露髄を伴わない場合（＝神経にまで到達していない場合）、この間接覆髄法を用いて歯髄の保存に臨みます。

間接覆髄法には２種類あります。

・シールドレストレーション（実際の症例はこちら）
・ステップワイズエキスカベーション

① シールドレストレーションとは？

再石灰化する齲蝕第２層を残存させた上で、そのほかの齲蝕を完全に除去し、薬剤を貼薬するしないの如何に関わらず、早々に最終補綴に臨む治療法。（補綴＝かぶせること）

② ステップワイズエキスカベーションとは？

日本では、従来のIPC法（暫間的間接覆髄法）と呼ばれ、歯科医師に知られている術式です。再石灰化する齲蝕第２層を残存させた上で、薬剤を貼薬し、むし歯が再石灰化することを期待する方法。数カ月後に、再度むし歯を完全に除去し、最終補綴に臨む治療法。

難しいので簡単にいうと、深いむし歯を削り取ったあと、①はすぐにかぶせて治療が終了。②は数カ月経過を観察し、再度麻酔をしてむし歯を削り取ってからかぶせて治療が終了する方法です。

そこで、当院では、ある程度の科学的信頼性のおける「齲蝕検知液」と「硬さ」をその判定基準として、取り去るべきむし歯を判定しています。
⇒この基準についてこちらをご参照下さい

間接覆髄による歯髄の治癒

間接覆髄では露髄はない、自覚症状がない
間接覆髄法の適応症は「症状のない歯」である
臨床症状がなく、冷温度刺激に反応し、レントゲンで根尖部に異常がない歯である。
レントゲンで深いむし歯を確認した際は、ラバーダムを装着し、マイクロスコープで治療で徹底してむし歯を削除します。結果、間接覆髄法となる場合もあれば、直接覆髄法が必よぅとなる場合もある。

どこまでむし歯を取り去るかは　こちらをクリック

自覚症状がある場合は直接覆髄となるケースが多い。成功率は高いが、短期予後は術前の状態、長期予後はマイクロリーケージが大きく影響を及ぼす。

間接覆髄に使用する薬剤、

水酸化カルシウム、酸化亜鉛ユージノールセメント、カルボキシレートセメント、どの薬剤が最も有効か？といった”臨床論文“は現在のところありません。むしろ、どの薬剤を用いても差を認めないという報告や、臨床的にも細菌学的にも、薬剤の種類は結果に影響を及ぼさないとする文献もあります。

徹底した細菌除去を行えば、薬剤の有無・種類に左右されることはないといえます。
当院ではマイクロスコープを用いて徹底したむし歯除去を行います。

また、術後の感染（＝マイクロリーケージ）により失敗率が高まることが多いことも明らかとなっています。つまり、かぶせるものの「精度」が重要であるということになります。

水酸化カルシウムセメントはマイクロリーケージを起こしやすいため、歯を削っている量が少ない（咬合面のみの削っている）症例で用いるようにする方が良いようです。そのため、当院では、このマイクロリーケージ予防の観点から、早々に最終補綴物を製作、装着するとともに、直接覆髄・間接覆髄材共に、硬化のシャープなＭＴＡという薬剤を用いて治療に臨みます。周囲をコンポジットレジンで被覆し、再感染のない徹底した治療法で臨んでいます。

間接覆髄の成功率に大きく影響を及ぼすと考えられているのが「マイクロリーケージ」です。そのため、リエントリーの必要で、封鎖性に疑問が残り、また治療が長期化することで患者様の来院が途切れがちとなるステップワイズエキスカベーションは当院では行っておりません。

間接覆髄か？直接覆髄か？

深いむし歯を治療すると、むし歯が神経に到達し、神経が露出することがあります。これを「露髄」といいます。

「露髄は治りが悪く、痛みを伴う。そのため露髄した際は、根管治療が必要であり、できれば露髄しない方が良い」

こういった考え方を持っている歯科医師は多いかと思います。この考え方から、できれば露髄をしないで治療する方法はないものか？というコンセプトのもと考えられたのが間接覆髄法といえるでしょう。そのため、あえてむし歯を残し、露髄を回避し、そのむし歯を水酸化カルシウムで滅菌消毒しようという方法論となるのです。やや無理があるかと思いますが、マイクロスコープの無かった昔ではやむなしの治療法といえます。

現在ではマイクロスコープを用いて精度の高いむし歯除去が可能です。また、たとえ露髄したとしても、「歯髄壊死はあるのか？感染はあるのか？」を実際に診て判断することができます。間接覆髄法は、「できるだけ露髄をさせずに何とか根管治療に至らないように、肉眼下で行われてきた治療」です。つまり、細菌感染の取り残しや歯髄壊死の判断は”運任せ”の感が強いといえます。そのためでしょうか、間接覆髄法の成功率にはバラツキが多く認められます。

むし歯は唾液中に存在する細菌の感染症である。これは間違いのない事実。

そのため、当院ではラバーダムを装着の上、マイクロスコープの強拡大視野でむし歯を徹底して除去し、結果露髄していれば、歯髄を観察し、壊死した歯髄を取り除くために部分断髄や根管治療を行います。

つまり、「この治療法で行く！」という考えではなく、「細菌感染を徹底的に除去することに注力」しています。その結果、間接覆髄で終わることもあれば、直接覆髄が必要となることもあります。もし歯髄が部分的に壊死していれば部分断髄となる場合もありますし、更に拡大した感染・歯髄壊死であれば根管治療の方が「その歯を残す、再治療を少なくする」ことを成功とするならば、より良い治療法かもしれない。

マイクロスコープのなかった過去の文献、過去の科学的根拠、従来の方法にこだわることなく、「感染を除去することに注力」すれば、おのずと治癒に導かれるのではないでしょうか。それにはマイクロスコープが不可欠といえるだろう。