マイクロスコープ ＣＴ手術室完備 インプラント 根管治療 神経を残す抜かない治療 かみあわせ治療　一生に一度の歯科治療・やり直しのない歯科い治療に挑戦

本症例は下顎第２大臼歯（下の一番奥の歯）の再根管治療についてです。

他院で根管治療を行った後に当院での治療をご希望されて来院された患者様。歯では大変ご苦労を重ねてきているご様子です。

下顎第２大臼歯の根管（歯の内部、神経のあるスペース。通常は煙突状の中空構造）形態は、６０～７０％の確率で「変形」が認められます。

本症例はその変形根管症例、「樋状根」「C shape canal｝といいます。

上動画は当院での初回、再根管治療の実際の様子です。

ラバーダムとCT、マイクロスコープを用いて治療に臨んでいます。

右画像は本症例のCT断層画像です。
①から④へ、歯の上部から下部へと断層画像を見ることが出来ます。

①根管入り口は２つですが、下方にいくに従い２つは結合し、雨どいの断面のような形態（③）を呈します。

その後、歯根の先端（④）では一つのなります。

このように樋状根では根管形態が複雑であることから、その内部の感染を取り去り洗浄消毒することが困難です。

当院では、あからじめCTを撮影し、根管形態を明確に把握した上で、マイクロスコープを用いて治療に臨みます。

むし歯は唾液の中に存在する細菌の感染症です。
深いむし歯治療や根管治療では、歯の内部深くに侵攻した細菌を徹底して除去することが治療の大目的であり、取りきれなければ「治らない」か「再発」します。

この大目的を達成するためには、”適切な治療コンセプト”に基づいた上で、適切な治療環境や治療機器の準備が必要となります。

その治療環境や治療機器の準備が、
・ ラバーダム
・ ＣＴ診査
・ マイクロスコープ
・ マイクロスコープ治療に必要な各種器材
などでしょう。

根管治療２回目の口内写真

上顎大臼歯の歯髄壊死（深いむし歯により細菌が神経に感染し、神経が壊死すること）に対する根管治療の１症例。

他院にて以前に深いむし歯治療を行いましたが、その歯が痛み当院に来院されました。

それに対して行った当院の治療は、ラバーダムを装着しての根管治療です。

その様子については以下のリンクをご参照ください。https://miyazaki-dentalclinic.com/23415

本ブログはその２回目の根管治療の様子です。
その様子は上動画をご参照ください。

上顎の大臼歯（奥歯）には通常神経が３つあります。また８０％の確率で４つめの神経が存在することがあります。この４つめを通称MB2と呼びますが、本症例ではそれが認められました。

MB2についてはこちらをご参照ください。
https://miyazaki-dentalclinic.com/20456

むし歯は唾液中に存在する細菌の感染症です。
歯の内部深くに進行した細菌をすべて駆除することで、痛みはなくなります。
ＭＢ２を肉眼で把握することは非常に困難です。そのため未治療となってしまうことがしばしば認めれ、当院にも痛みや違和感を抱えて来院される患者様が多くいらっしゃいます。

このような症例では、ラバーダムは勿論のことですが、マイクロスコープが治療に不可欠となります。

他院にて黄色矢印の歯にセラミックインレーを装着。装着後より痛みが続き、当院を受診されました。歯の内部には、むし歯が取り残されており、歯髄壊死の状態。当院にて適切に根管治療を行い、痛みを取ることができました。

本症例は、その隣の歯（赤矢印）のむし歯治療です。

冷たいものが染みる症状がありますが、それ以外の症状はありません。
むし歯は唾液中に存在する細菌の感染症であるため、感染が進む前に治療をしたほうが、削る量も少なく、神経をとらなければならないリスクも軽減できます。患者さまより治療のご希望があり、神経を残す治療を行うこととなりました。

上動画は、当院の神経を残す治療の実際の様子です。患歯にはラバーダムを装着し、無菌的な治療が行えるような環境をつくります。その上で、マイクロスコープを用いて、むし歯を徹底的に削り取ります。

「むし歯を徹底的に削る」と云うと穏やかではなく聞こえるかもしれませんが、マイクロスコープを用いることで、「むし歯は削り、健全な歯は絶対削らない」ということが出来ます。当院のいう「むし歯を徹底的に削る」というはそういうことですのでご安心下さい。

本症例ではむし歯を取り除くことで、神経（＝歯髄）に達し、露髄しました。「露髄＝根管治療」とは当院は考えません。むし歯治療は「細菌感染を取り除くこと」です。

感染していなければ、たとえ神経が露出しても根管治療する必要はありません。また一部だけ感染しているのであれば、その部分の神経をとりのぞき、部分的に神経を残すことも可能です。これにはマイクロスコープが必要となります。

一生に一度の歯科治療・やり直しのない歯科治療が当院の目標です。
お困りの際はご相談ください。

定期検診で来院された患者さま、痛みはありませんが、レントゲン所見で大きなむし歯が認められた患者様の症例です。神経周囲の歯質を大きく失っていることもあり、根管治療を行いました。

根管治療の回数や来院間隔についてのご質問を大変多くいただきます。
ここで回答させていただきます。

根管治療には大きく分けて２種類あります。
① はじめての根管治療
② ２回目以降のやり直し根管治療（＝再根管治療）

①であれば、
前歯から小臼歯であれば、１～２回、大臼歯であれば２～３回で根管治療は終了します。１回の治療は１時間ほど。来院間隔は１週間～２週間といったところでしょう。

②であれば、
上回数に１～２回多くなるかならないか、といったところでしょうか。
再根管治療は、以前に詰めた根管充填材の除去や未根管治療部位、根管内に穴が空いているなど、少し手間のかかる状態となっていることがしばしばです。そのため、①に比べて回数が多少増えることがあります。１回の治療は１時間、来院間隔は１週間～２週間でしょう。

治療中は必ず麻酔をします。無痛麻酔、無痛治療です。

多くの歯医者さんでは、根管治療の際、無麻酔で治療をされると聞きました。
これは、根管治療の方法の違いによるものでしょう。
無麻酔で治療される歯科医院では、ペリオドンなどのホルムアルデヒド製剤を使用して、神経を徐々に壊死させる手法で根管治療をしているようです。
この薬剤を根管内に貼薬すると、神経が徐々に壊死します。壊死した部分を毎回取り除き、壊死しない部分は痛みとして感じるため、そこにまたペリオドンを貼薬し、経過をまち、また来院していただいたときに、更に貼薬し神経を壊死させるといった手法です。

むし歯は細菌の感染症です。
感染を取り除けば身体は治癒に向かいます。
ペリオドンを貼薬するという手法は、感染した神経（＝歯髄）に貼薬することで、感染している細菌とともに神経をも壊死させるという方法。時間と手間がかかります。

当院では、感染した細菌は早々に取り除きます。ペリオドンは使用しません。この薬剤を貼薬することで、神経を失活（壊死）させることはできるのですが、同時に組織がホルマリン固定され、消毒材である次亜塩素酸の効果を減弱させ、治癒を阻害するという文献があります。そのため、米国では、このような薬剤は使用せず、水酸化カルシウムを貼薬することが推奨されています。当院でもこの治療コンセプトに従い、ペリオドンは使用していません。

根管治療に関わらず、むし歯治療は、徹底した細菌の駆除がその治療の成否を決定します。そのため、治療にはマイクロスコープが不可欠です。裸眼・肉眼の治療には限界があります。要注意です。当院では肉眼では治療は絶対行いません！

また、むし歯を徹底除去したのちには、再度唾液中に存在する細菌が感染しないように、精度高く精密に適合するクラウンやインレー（=補綴といいます）を装着することが非常に大切です。

問題（＝むし歯という病気）を解決するには、以下の２点が不可欠となります。
① 原因の除去（細菌の徹底駆除）
② 再発予防のための環境を改善 （究極の偽物を口内に製作し、清掃しやすい環境を作り出す）

歯は１度削ったら元には戻りません。
可能な限り削らない、削らなければならないならば、徹底してむし歯のみを削りとり、精度高く治療する。

上動画では、可能かなぎり歯を削らない「セラミックポストアンレー」を施術予定です。
詳細は上動画をごらんください。

歯を大切に、一生に一度の歯科治療・やり直しのない歯科治療を目指し日々精進です。

根管治療後は、歯が弱くなるため、その対処が必要です。
そのために、装着する土台（コア）はメタルコア（金属製の土台）ではなく、ファイバーコアを選択すべきでしょう。

むし歯により歯を大きく失ってしまっている場合、ファイバーコアで歯を作り上げた上で、その上にオールセラミックスなどのクラウンをかぶせるのが通法です。

しかし、上動画症例のように残っている歯質（歯）が多い場合は、「セラミックポストアンレー」を装着すべきでしょう。この方法は、USC（University of Southern California）の教授 Pascal Magne（パスカル マニエ）先生が「根管治療後に歯が破折しない（折れない）ようにするための優れた方法」として推奨されている術式です。科学的根拠もあり、根管治療後の歯を強固にすることが証明されています。

セラミックポストアンレーとは、可能な限り削らず、コア（＝ポスト）と噛み合わせ部分が一体となってオールセラミックス（e-max）で製作された補綴物です。

当院では科学的根拠に基づく最新の医学をいち早く導入し、患者様の治療に役立てています。一生に一度の歯科治療・やり直しのない歯科治療、当院の目標です。

当院にご通院頂いている患者様の下顎第２大臼歯症例。
６年前に根管治療を当院で施術、最近になって歯ごたえのあるものに違和感を感じ、デジタルレントゲン撮影を行うと、歯根破折が認められました。

根管治療を行ったから歯根破折なるわけではありませんが、その一因であることは確かでしょう。そのため、根管治療を行う際には、上下顎骨と頭蓋との位置関係、上下顎の歯の噛み合わせ、矯正学的な視点、アンテリアガイダンス、咬合支持、根管治療の際に歯質を極力残したコア形成、フェルールの確保、確保できない際の対応策、補綴物の選択、咬合接触点の設定などなどなど、多くの点に留意した上で治療に臨み、生涯その歯を使用できるよう最善を尽くすべきでしょう。本症例においても患者様の協力のもと最善を尽くしていたつもりでしたが、残念な結果となってしまいました。

上動画は、来院時の患者様の歯の状態をマイクロスコープで診査した様子です。
マイクロスコープを使用することで、患者様にもその様子をわかり易くご説明することが可能となります。

歯科医学が日進月歩であるように、当院の技術知識、治療環境・設備も日々進化しております。本症例の残念な結果をしっかりと受け止め、本症例の対応策を講じるとともに、今後拝見するすべての症例に同じ轍を踏むことのないようしっかりと心に刻みたいと思っております。

当院だけでなく、現在の日本歯科医療において、インプラント治療症例が多くなってきております。これも、「抜歯せざる得ない症例」があり、また、残っている歯に負担をかけないためにも、第２の永久歯であるインプラント治療が求められているからなのでしょう。

ではなぜ、抜歯せざる得ないのでしょうか？
どのような場合に抜歯となるのでしょうか？

ここに一つの論文があります。Axelssonらは、彼らの30年にも及ぶ長期メンテナンスの報告を精査した結果、定期的なメンテナンスが、むし歯と歯周病を予防し、歯の予後を高める可能性を明らかにしています。同時に、メンテナンス中の抜歯理由を調べた結果では、むし歯が１２歯、歯周病が９歯なのに対して、歯根破折が108歯と約10倍に及んでいることを明らかにしています。

メンテナンス中の患者様の抜歯となる理由

1位 歯根破折　108（歯）
2位 根管治療　24
3位 歯根吸収　12
4位 むし歯　12
5位 外傷　8
6位 歯周病　9

この結果より、歯根破折（根管治療しているいないに関わらず）と根管治療が上手くいかない症例が、抜歯の最たる理由となりえることが分かります。

また、次のような論文があります。根管治療を行った歯を「失活歯」、神経のある歯を「生活歯」といいますが、生活歯と失活歯が抜歯となるリスクを比較をした論文です。
つまり、根管治療した歯が、抜歯となる可能性を示唆した論文といえます。

前歯を根管治療した症例では、していない症例に比べ、1.8倍抜歯になる可能性が高く、
奥歯では、実に7.4倍にもなるとのことを　この論文は示唆しています。

これらの論文には、咬合関係（かみあわせ）に関する精査についての記載はありませんが、「神経を残すことの大切さ」や「可能であれば、根管治療を回避することの大切さ」を学べるとともに、とくに奥歯では、その重要性が高いことが示唆されています。

宮﨑歯科医院では、神経を残す治療をラバーダムとマイクロスコープを用いて行います。

しかし残せない症例があるのも事実です。

その際もラバーダムとマイクロスコープを用いて、適切なる治療コンセプトのもと根管治療を行い、歯の保存に全力を尽くします。

歯が欠けて当院を受診された患者様。

痛みは全くなく、しみることもありません。
拝見すると、上写真のように大きな穴が空いています。冷たい風をかけてもしみることはない様子です。

レントゲンで状態を確認すると、神経に至る深いむし歯が認められました。

このような場合、考えられ得るのは「歯髄壊死」。つまり神経が死んでしまっている状態です。

むし歯は唾液中に存在する細菌の感染症です。神経（＝歯髄）にまで感染が及ぶと、神経は徐々に壊死します。神経が壊死すると、血流が途絶え、「しみる」といって感覚がなくなります。
さらに感染が進行すると、噛んだ時の違和感や「あたたかいもの」で痛む、就寝時に痛むなど症状が発現するようになります。これは細菌感染した部位へ血液が流れ込み、細菌を駆除しようとする働きによるものです。さらに放置することで、患歯周囲の歯ぐきが腫れてきます。本症例はその初期段階といえるでしょう。

上動画は本症例の治療の様子です。

むし歯は唾液中に存在する細菌の感染症であることから、むし歯治療では「無菌的配慮」のもと治療を進めることが非常に大切です。そのためにはラバーダムが不可欠といえるでしょう。

また、徹底した歯の内部、根管内の無菌化をするための根管治療では、「マイクロスコープ」の使用が威力を発揮します。
当院ではすべての症例においてマイクロスコープを使用し、治療に臨みます。
一生に一度の歯科治療・やり直しのない歯科治療。当院の目標です。

他院にて深いむし歯治療を行った患者様。治療内容はむし歯を削りとり、コンポジットレジンを充填するというもの。保険治療でも行えるコンポジットレジン充填を保険外治療で行うという内容。コンポジットレジン充填をマイクロスコープとラバーダムを用いて行い、神経深い部位へMTAを貼薬するのであれば、保険外治療（自費治療）として認められるであろうが、肉眼で、なおかつラバーダムをせずに治療を行っていたとのこと。患者様は１度で治ればと思い、高い費用をお支払いしたそうです。しかし、すぐに痛みが発現し、当院を受診されることとなりました。当院では長期の休暇も伴い、すぐに拝見することができず、更に他院にて痛みを除去すべく根管治療をしていただきました。

その後と当院で根管治療をさせて頂いたのが以下のマイクロスコープ画像です。

前・前医の施したコンポジットレジン。その境界にはむし歯が残存しています。当然内部ばむし歯が取り残されいる状態。一生懸命治療して頂いたのでしょうが、、、見えなかったのでしょうか？残念でならない現状です。

更に残念でならないのは、それに続いて根管治療を行った前医の根管治療の様子です。
見えるむし歯を取り残し、根管へアプローチするだけでなく、４根管中２根管のみの治療。さらに使用することで治癒を阻害しかねないことが証明されているホルムアルデヒド製剤を薬剤として使用。内部は膿んでおり、治癒とはほど遠い。同じ歯科医師として恥ずかしく思うとともに、私が処置したわけではないのですが、患者様には申し訳ない気持ちでいっぱいとなりました。

これに対して当院で行った根管治療の様子です。

本ブログは、他院での治療を批判するものではありません。また当院での治療を優れているというつもりもありません。しかし、前前医が保険外治療として行うのであれば、それ相応の結果を患者様には提供すべきではないでしょうかと大変残念な気持ち抱かざるえません。また、それに引き続いて痛みを除去すべく根管治療を行うのであれば、それ相応の処置を行って然るべきではないかと、、、残念でなりません。

私は２０数年の歯科医師人生においてホルムアルデヒド製剤は使用したことがありません。またこのような根管治療をしたこともありません。

現在、根管治療を行うのであれば、また深いむし歯治療を行うのであれば、「ラバーダムは不可欠であり、マイクロスコープもあって然るべき」というのが世界の見解であり、アメリカの歯内療法専門医ではマイクロスコープは必須です。

日本の保険医療にはまだマイクロスコープの義務化等はありませんが、自分の大事な歯を治療するならば、それ相応の環境が整った状態で、それ相応の知識と技術を持つ歯科医師のもとで治療を行っていただきたいと切に望みます。

私は毎年多くの勉強会、講習会に参加させて頂き、先人・先達に教えを頂いております。勉強会に参加される先生方は高い志と優れた技術・知識を持った先生方ばかりです。全国には沢山の優れた先生方がいらっしゃることを肌身で感じております。

歯の治療を受ける際は、ぜひお近くの素晴らしい先生方をお探しいただき、治療を受けて頂きたいと思います。

根管治療を行っても、痛みがとれない、違和感がある、歯ぐきの腫れが引かないなどの症状が残る場合があります。

根管治療をしても、このように症状に改善がみられない場合は、歯根端切除術を行います。根尖性歯周炎の外科的な治療法です。

感染が根尖外へ波及した症例、根尖３㎜の神経の分岐症例では、通常の根管治療による感染除去では困難な場合があります。

その際は上図のように、外科的に根尖部分を取り除きます。

当院は無痛麻酔・無痛治療です。また、歯根端切除術を拡大鏡あるいはマイクロスコープ下で行います。肉眼でおこなう方法比べ成功率が飛躍的に向上します。

歯根端切除術の術式についてはこちらをご参照ください。

歯根端切除術はなぜ必要なのでしょうか？

通常の根管治療で効果を示さない場合、歯根端切除術が必要となります。以前はこのような考え方でしたが、現在ではＣＴ、マイクロスコープなどの最新機器により、術前にその必要性の有無を精査・診断することが可能です。

上写真は上顎第一大臼歯の近心頬側根の状態です。

麻酔下により歯肉を剥離すると歯槽骨を見ることが出来ます。この写真では、３歯根あるうちの１歯根が骨外に露出した状態（黄色矢印）。その歯根にはバイオフィルムという「バクテリアの感染物」が認められます。この写真は、バクテリアが歯の内部を進行し、そのまま歯の外部へと感染を拡大していることを示しています。

歯の外部へと感染が拡大した状態では、通常の根管治療のアプローチでは感染源を除去することは不可能です。そのため、宮﨑歯科医院では、このような症例では歯根端切除術を行い、歯の保存に努めています。UCLA大学歯学部（University of California Los Angeles School of Dentistry）の卒後教育である根管治療プログラム（Endodontic Mentorship Program）を修了した歯科医師が適切な治療コンセプトに基づき診断し手術に臨みます。